Federazione Italiana Sport Orientamento

 

MODULO ISCRIZIONE SCUOLE

Da inviare entro le ore 14:00 di giovedì 14 settembre all’indirizzo: pimeta@tin.it  e da presentare in originale il giorno della gara firmato e timbrato dal Dirigente Scolastico.

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Manifestazione:  Passo San Leonardo - Pacentro - 2006

 

 

Scuola media infer / sup________________________________________________________________________________

Via: __________________________________________________________________________________________________

Tel: _____________________________  Fax: ____________________________     E-mail: __________________________

Insegnante responsabile: __________________________________________________ tel. _________________________  cell.:_____________________________________________  E-mail: _____________________________________________

 

 

 

COGNOME E NOME

DATA DI NASCITA

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5

 

 

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Si dichiara che gli studenti sopra elencati, risultano essere di sana e robusta costituzione fisica e regolarmente iscritti per il corrente anno scolastico.La scuola dichiara altresì di essere in possesso della necessaria copertura assicurativa per lo svolgimento di attività SPORTIVA SCOLASTICA sul territorio.

 

 

Data: ___________________     Dirigente scolastico: (timbro e firma) ______________________