ARTROSI.Non è semplice parlare del trattamento dell’artrosi e del controllo del dolore.

Non si tratta, infatti, di impiegare solo dei farmci per il controllo del dolore (fans od oppiodi sintetici), ma di curare l’individuo e riabilitarlo.

Così per la cura dell’artrosi della colonna cervicale, sembra che il trattamento fisico attivo i massaggi, i movimenti che riattivano la funzionalità della colonna e risolvono la postura alterata del rachide, sono benefici nei confronti del dolore.

In particolare:

·         Trattamenti fisici: revisioni sistematiche e studi randomizzati hanno trovato che la terapia con campi elettromagnetici pulsanti rispetto a un trattamento simulato, l’esercizio rispetto alla gestione dello stress e la fisioterapia attiva rispetto al trattamento passivo riducono in maniera significativa il dolore. revisioni sistematiche hanno trovato prove insufficienti sugli effetti della maggior parte dei trattamenti fisici (caldo o freddo, trazione, biofeedback, spray and stretch)

·         Diversi studi hanno dimostrato che la manipolazione e la mobilizzazione migliorano i sintomi rispetto ad altri trattamenti. Sembrerebbe ancora che la manipolazione associata a esercizi di potenziamento riduce significativamente il dolore e aumenta la soddisfazione dei pazienti rispetto a ciascuno dei 2 trattamenti.

·         Terapia miorilassante/benzodiazepine: Una revisione sistematica ha identificato 2 studi randomizzati (159 soggetti con cervicalgia o lombalgia cronica con spasmo acuto) che hanno confrontato 3 trattamenti: ciclobenzaprina (flexiban), diazepam e placebo. Entrambi gli studi hanno trovato che la ciclobenzaprina migliorava significativamente i sintomi dopo 2 settimane rispetto agli altri 2 trattamenti, ma non è stato possibile ottenere dati quantitativi e di follow up riguardo al dolore. Da uno studio successivo (157 soggetti con cervicalgia cronica) è emerso che l’eperisone (myonal) migliorava significativamente il controllo del dolore dopo 6 settimane rispetto al placebo.

·         Esistono prove insufficienti sugli effetti di farmaci  analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei, antidepressivi e miorilassanti, sebbene questi farmaci siano ampiamente utilizzati come farmaci di primo livello per la cervicalgia. Numerosi farmaci utilizzati per curare la cervicalgia sono associati a effetti avversi ben documentati.

In particolare, si può affermare che l’uso di fans dà un beneficio limitato nel tempo e non risolutivo.

Che cosa sono i fans?

I Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (F.A.N.S.) rappresentano una serie eterogenea di composti. Erano classificati tradizionalmente con azioni del tipo: antireumatici, antidolorifici-antifebbrili, antinevralgici. Sono a torto denominati anche analgesici 'deboli o leggeri'. Infatti alcuni di essi, ad esempio il ketorolac, hanno un effetto analgesico che si avvicina o è equivalente agli oppiacei minori. Il loro meccanismo d'azione è comune e l'origine dell'analgesia sarebbe dovuta a:

• inibizione della sintesi delle prostaglandine;

• iperpolarizzazione della membrana neuronale;

• inibizione degli enzimi lisosomiali;

• depressione dei livelli di sostanze ossidanti rilasciate nella formazione delle prostaglandine.
  
  Le azioni per le quali i FANS vengono sfruttati sono classicamente tre: antidolorifica, antipiretica ed antiflogistica. L'azione antidolorifica è prevalentemente a localizzazione periferica ed esattamente a livello dei nocicettori. L'azione antipiretica consiste nell'inibizione della biosintesi delle prostaglandine nel centro termoregolatore ipotalamico. L'azione antiflogistica non è interamente chiarita. Le prostaglandine, oltre ad avere attività proflogogena, aumenterebbero l'azione dei mediatori biologici dell'infiammazione come istamina e leucotrieni.

Principali effetti collaterali dei FANS!

Occhio alle ulcere gastriche e duodenali!! Vanno sempre utilizzati con protezione gastrica cioè antiacidi o inibitori di pompa o anti H2 (es. omeprazolo, pantoprazolo, ranitidina)

Interferendo con la aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere somministrati con molta cautela nei pazienti oncologici con problemi di coagulazione o con un numero ridotto di piastrine.

Oppioidi

I derivati dell'oppio sono farmaci di uso secolare e di sperimentata efficacia. Tali sostanze vengono definite anche analgesici oppioidi, analgesici maggiori, narcotici, morfinosimili.
La morfina è il capostipite e rappresenta il punto di riferimento nella valutazione dell'attività analgesica degli altri suoi congeneri. Essi rappresentano una tappa, quasi sempre obbligata, nella terapia del dolore da cancro. La loro potente attività analgesica è dovuta all'interazione con i recettori degli oppioidi localizzati in alcune zone del SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore. A tale livello, analogamente alle endorfine (sorta di morfine prodotte normalmente dall'organismo), essi innescano meccanismi di abolizione e di modulazione delle sensazioni dolorose, entrando, come chiavi, nella serratura del dolore e bloccandola.I differenti profili farmacologi dei singoli oppioidi (intensità d'azione, durata d'azione, effetti secondari) sono spiegabili appunto con l'esistenza di parecchie varietà di recettori e con la differente capacità di ogni farmaco morfinosimile di interagire con i singoli recettori.

Si dividono in farmaci che agiscono sui recettori per gli oppioidi in tre gruppi, in base all'attività:

1. agonisti puri (es. morfina),

2. agonisti-antagonisti (es. buprenorfina),

3. antagonisti puri (es. naloxone).

Gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti, pur condividendo una potente attività analgesica non devono mai essere prescritti contemporaneamente in quanto, competendo con lo stesso recettore, ridurrebbero l'effetto terapeutico. Oltre alla nota e potente attività anti-dolorifica gli oppioidi producono alcune altre azioni ed effetti collaterali quali:

• azione tranquillante

• depressione respiratoria

• attenuazione dello stimolo della tosse

• miosi

• nausea e vomito (effetti centrali)

• ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, disturbi della minzione).

PER L’ARTROSI ED IL DOLORE DI SPALLA.

Evidenze cliniche

Il problema è maggiore, perché non si tratta solo di controllare il dolore, ma anche di attuare interventi curativi di pertinenza chirurgica, ritenuto che la chirurgia della spalla non è cosa di semplice attuazione. Non esistono prove in clinica sugli effetti della maggior parte degli interventi chirurgici nel dolore di spalla. Un piccolo studio randomizzato ha riportato che in soggetti con spalla congelata la mobilizzazione forzata era più efficace dell'iniezione intrarticolare di steroidi nel breve periodo (3 mesi).

Abbiamo trovato uno studio randomizzato (30 soggetti con spalla congelata divisi in 2 gruppi di 15), dove si dimostrava che la mobilizzazione forzata dell’articolazione della spalla, associata a infiltrazioni intrarticolari di idrocortisone rispetto a sole infiltrazioni intrarticolari di idrocortisone determinava un recupero migliore in un numero maggiore di (7/15 vs 2/15 con sole infiltrazioni).

Infiltrazione di cortisone subacromiale.

Una revisione sistematica ha trovato prove limitate che l'infiltrazione sottoacromiale di steroidi aumenti l'escursione dei movimenti, ma nessuna prova di una maggiore efficacia sul dolore rispetto al placebo. Uno studio randomizzato non ha trovato prove di effetti positivi sul dolore o l'escursione dei movimenti.

Infiltrazione intrarticolare

Due revisioni sistematiche non hanno trovato prove chiare che l'infiltrazione intrarticolare di steroidi migliori il dolore o l'ampiezza del movimento rispetto a placebo. Un piccolo studio randomizzato ha trovato che in soggetti con spalla congelata la distensione dell'articolazione gleno-omerale associata all'infiltrazione intrarticolare di steroidi può aumentare l'escursione dei movimenti e ridurre la gravità dei sintomi rispetto alla sola infiltrazione intrarticolare di steroidi.

Fans e steroidi per os.

Scarse evidenze esistono in clinica circa l’impiego di fans e di corticosteroidi per os.

Per il trattamento dell’artrosi del ginocchio il problema è ancora più complesso e spesso solo risolvibile con le protesi del ginocchio, se non sussistano patologie di pertinenza neurologica nel soggetto.