CALCOLI RENALI
Si valuta che ogni anno una persona su
10.000 giunga in ospedale per nefrolitiasi. A seguito dell’introduzione dei
criteri dei DRG, cioè del sistema di classificazione dei ricoveri in vigore
anche in Italia, dopo gli USA, tale tipologia di affezione non viene considerata
"propria", cioè è un’affezione che non necessita di ricovero ed anzi sarebbe
improprio ricoverare qualcuno per tale ragione! Per questo motivo, a meno che il
medico del pronto soccorso non abbia altre idee in merito al dolore lombare che
presentate (aneurisma, infarto renale, neoplasia, pleurite, appendicite,
salpingite o altro) vi rimanderà a casa con terapia (fans ed antispastici).
Negli USA la maggior parte dei calcoli
renali si ottiene dal calcio, tant’è che nel 90% dei casi i calcoli sono
visibili all’indagine radiologica diretta dei reni. Mentre i calcoli di
acido urico risultato radiotrasparenti. Esistono anche dei calcoli a
stampo, costituiti da magnesio e fosfato triplo che sono la conseguenza
di
infezioni delle vie urinarie, da parte di microorganismi che
metabolizzano l’urea. Due terzi di calcoli renali però sono costituiti
da ossalato di calcio; il 15-20% da ammonio fosfato di magnesio; il 10%
circa da acido urico e cistina ed il resto da alcuni composti rari (xantine,
silicati e materiale proteico).
Cause di calcolosi.
Per fortuna i calcoli non si formano in tutti i soggetti ma solo in pazienti che
presentano:
Escrezione eccessiva di sostanze cristalline
Alterazione del pH delle urine con stasi urinaria e altri fattori che consentono
la formazione dei calcoli.
Nei primi pazienti che rappresentano un buon 50-70% dei soggetti è l’eccessiva
escrezione di calcio alla base della nefrolitiasi. Esistono, però, delle
condizioni quali:
iperparatiroidismo con ipercalciuria, di
acidosi tubulare renale,
ipotiroidismo,
sarcoidosi, alcune
neoplasie maligne
sindrome da ipercalciuria idiopatica che si associano frequentemente a calcolosi
renale.
Tra le patologie dismetaboliche abbiamo la:
ipercalciuria da assorbimento intestinale di calcio per soppressione
post-prandiale di PTH e riassorbimento renale di calcio
ipercalciuria renale provocata da insufficiente riassorbimento renale di calcio
e da iperparatiroidismo secondario
ipercalciuria con ridotta fosfatemia, in cui un’apparente perdita renale di
fosfati stimola la produzione di 1.25-DHCC, l’assorbimento di calcio e la sua
eliminazione per via urinaria .Alla formazione di calcoli contribuiscono anche
la maggiore escrezione di ossalato e di acido urico e la maggior produzione di
ammoniaca in pazienti con infezione delle vie urinarie. La calcolosi, inoltre,
può aversi anche nei pazienti dove c’è un ostacolo alla normale escrezione
urinaria di cristalloidi nelle urine e da alterazioni del pH e dalla stasi,
anche dalla assenza di inibitori della formazione di cristalli urinari (pirofosfato
e alcune glicoproteine).
Il paziente con colica pieloureterale presenta spesso una ostruzione
ureterale ed ancora infezione urinaria con febbre, brividi, sudorazione, vomito
improvviso, tachicardia e dolore intenso che parte dalla loggia renale e scende
lungo il decorso dell’uretere per irradiarsi al testicolo o alla vagina nella
donna (vedi immagine). Bisogna appurare se la calcolosi è recidivante; nel
50-60% dei casi questi episodi rientrano in un processo patologico cronico per
cui sono necessarie indagini più ampie.
Infezioni delle vie urinarie ed episodi di dolore ai fianchi con ematuria, e
sensazione di eliminare sassolini dalle vie urinarie sono indici di una
pregressa calcolosi renale, anche se il paziente non riferisce storia di una
chiara nefrolitiasi. Data la natura ereditaria di alcune patologie renale che
provocano formazioni di calcoli (cistinuria ed iperuricemia ed iperossaluria,
l’anamnesi familiare può essere importante. Anche ricercare le condizioni di
iperparatiroidismo e di ipertiroidismo e di sarcoidosi e le neoplasie è cosa
assai importante ai fini della diagnosi. L’ispezione e la digitopressione degli
spazi costovertebrali aiuta a capire se vi è una ostruzione ureterale.
Le indagini che seguono all’esame obiettivo comprendono un esame delle urine
chimico-fisico per ricercare i sedimenti, l’urinocoltura per escludere le
infezioni, la radiografia diretta dell’addome, non in donne che pensano di
essere in gravidanza ! La più semplice ecografia dell’apparato urinario,
compreso lo studio della vescica e nell’uomo della prostata può essere già
sufficiente per inquadrare il paziente e fornire informazioni circa la presenza
di idronefrosi e/o di ureteroidronefrosi, della condizione cioè in cui si ha un
blocco della urina in uretere con una sofferenza a monte e, dunque, la
ritenzione acuta di urina. Inoltre dal prelievo del sangue possiamo trarre altre
informazioni utili: uricemia, azotemia e creatinina con clearance della
creatinina ci possono fornire idee circa la funzione escretoria renale e lo
stesso emocromo ci può dare altre preziose informazioni circa uno stato di
infezione e la leucocitosi neutrofila ci può orientare verso le forme infettive
batteriche e cos’ pure darci un idea di eventuali anemie secondarie ad
insufficienza renale (assai frequenti nell’anziano).
Le infezioni delle vie urinarie sono state già trattate ed a questi links vi
rimandiamo:
Le infezioni delle urine, parte I
Le infezioni delle urine, parte II
Le infezioni delle urine: la difesa nella natura del mirtillo!
Terapia.
Sulla terapia della calcolosi pieloureterale si è detto parecchio ma non si è
addivenuti ad una scelta terapeutica unanime. Alcuni autori, per esempio la
scuola Universitaria Catanese, è propensa ad impiegare i fans, allo scopo il
buon diclofenac per via i.m. che sembrerebbe il più efficace per combattere il
dolore della colica, a cui seguono gli antispastici ( N-butilbromuro di joscina
e 1,3,5 triidrossibenzene triidrato , cioè buscopan, spasmex ecc.): Non tutti
sono d’accordo sulla necessita di idratare il paziente nelle prime fasi della
colica, specie se è presente idronefrosi, poiché si corre il rischio di
peggiorare il quadro. E’ possibile inoltre l’impiego di farmaci cosiddetti
"disinfettanti urinari" e di veri e propri e specifici antibiotici. Chi vi
scrive sbatte da tempo con caso di una paziente anziana, diabetica ed allettata,
portatrice di catetere vescicale a permanenza per vescica neurogena e vittima di
infezioni recidivante delle peggiori specie di pseudomonas aeruginosa
pluriresistenti a terapia antibiotica! La stessa paziente è andata incontro a
stenosi ureterale ed ha dovuto sottoporsi ad intervento di stenting ureterale
che sostituisce ogni 8 mesi circa! Ancora l’impiego di uricosurici è sempre
indicato nell’iperuricemia e nella gotta (cfr dieta per la gotta). Infine
ricordiamo che le cure con acque oligominerali trovano sempre grande indicazioni
nella cura delle calcolosi renali (cfr fonte di Venere).
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