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Guglielmo M. Trovato
Dal mito dell’efficacia al rito dell’efficienza
21 ottobre 1998
INDICE
Parte Prima
Dal mito dell’efficacia al rito dell’efficienza
Capitolo primo : Efficienza ed efficacia in una dimensione mitica
Il mito - Il rito - I pilastri della terra: cattedrali alla conquista del mondo - An American dream - Come le vie dell’efficienza possono condurre all’efficacia - Chi ha paura dell’efficacia - Chi ha paura dell’efficienza - Sanità economica ed economia sanitaria - Ecologia della medicina e deforestazione ospedaliera -
Capitolo secondo: Prevenzione e perversione
Predizione - Prevenzione - Perversione - Perdizione -
Capitolo terzo : Compliance del paziente e malato sovversivo
Capitolo quarto: L’ultimo nemico
Capitolo quinto: Medicina impressionista e iper-realismo medico
Eleganza della medicina - Medicina impressionista - Carneade, chi era costui? - Il tempo di una medicina post-moderna-
Capitolo sesto: Gli orfani della clinica e il mito di Asclepio
Morte della clinica - La guerra dei bottoni - La costellazione dei serpenti - Appendice-
Capitolo settimo: Il medico per forza e la scuola immaginaria
La città delle scienze e la scuola della salute - Un evidenza basata sulla medicina e la borsa delle malattie - Anatomia della cognizione clinica - De bello morborum e Galileo riabilitato - Improvvisazione e ignavia - La nemesi - Etica e logica: il dissenso negato - For sale - Il deserto - L’ipermercato della salute: l’impossibile omologazione della professionalità del medico a lavoro burocratico, scientifico o imprenditoriale - Tesi e antitesi - Apologia della clinica - Apologia della scuola - Incido, ergo sum-
Capitolo ottavo: Il chirurgo prossimo venturo: il bisturi e la spada
La chirurgia di stato - Chirurghi si nasce - Chirurghi si diventa - Grandi opere, grandi firme : l’interventismo di stato - Orgoglio e pregiudizio - Qualità, efficacia ed efficienza -
Capitolo nono: I pentiti della medicina
Il sistema dei pentiti - Il pentimento - La penitenza - L’assoluzione - Alive or dead - Elogio dell’indulgenza - Il viaggio - ... ed è subito sera -
Parte Seconda
La salute autoritaria
Capitolo decimo: La salute autoritaria
Tirannia o democrazia della salute - Cronache di fallimenti annunciati - Il tempo lavorato e la devastazione del tempo - Tirannia della salute, fabbrica della malattia. Una macchina per insegnare.
Capitolo undicesimo: Medicina estrema. Dal privilegio sperimentale al banco del mutuo soccorso.
Medicina estrema e medicina intima - Eclissi ed eclettismo - Umano, troppo umano - Disfatta del benessere minore - Banco del mutuo soccorso o banca del libero scambio - Estremismo della medicina -
Capitolo dodicesimo: Evidence-based medicine e rifondazione della clinica: chimera o luce nella notte?
Una medicina fondata sull’evidenza? - La scienza nuova - La parentela delle strutture elementari -Arroganza e arbitrio della clinica- Nascita dell’evidenza: una geologia stratigrafica dello sguardo clinico - Da una epistemologia della clinica a un mito pragmatico - Cultura della legalità e legalità della cultura - Committenza e autorità - Minotauri o Dinosauri - Le amnesie del medico - Per una evidente efficacia: razionalizzazione o razionamento - Il tempo della memoria e dell’anamnesi - La medicina dei tribunali - Filosofia del diritto - Exodus -
Capitolo tredicesimo: Inflazione medica e scelte deflazionistiche
Liberté, Ègalité, Fraternité - Etica dell’inflazione della salute - Difficoltà, criteri e ambiti di applicabilità della giustizia distributiva - Una vita di qualità - Il caso delle malattie croniche - Economia domestica - L’educazione sentimentale - I mercenari - Neo-clientelismo e ricatto della salute - Le costituenti della salute - La via italiana all’auto-colonialismo - Empusa ed Ecàte: la potenza di un mito subalterno.
Capitolo quattordicesimo: Medicina d’utopia: il silenzio della ragione genera mostri
Medicina d’Utopia - L’Utopia realizzata - Umani di laboratorio - Invidia freudiana? - Lo studente - Il medico - Il docente di medicina - I docenti residuali e le donne - Rinascita della clinica - Patriarcato e paternalismi - La fabbrica della medicina e i nemici dell’utopia - L’utopia e il suo contrario - La scoperta dell’America -
Capitolo quindicesimo: Il silenzio della medicina
Domiciliazione e libertà delle conoscenze acquisibili con internet - Clinica, metodologia e medicina pratica - Un libro per la medicina - Metodo del discorso - In morte della clinica - La medicina del silenzio - Manuale minimo di sopravvivenza in internet - Sorry! - Il vago e l’incerto - Al sud niente di nuovo - Guaribilità della medicina -
Capitolo sedicesimo: Manuale per internet in medicina
In una notte buia e tempestosa un signore, vestito di tutto punto, ma un po’ alticcio, sta carponi sotto un lampione come se stesse cercando qualcosa.
Gli si avvicina un passante, un altro nottambulo, premuroso, e chiede:
- Scusi, signore, cerca qualcosa?
- Si, in effetti ho perso le chiavi
- Bene, allora l’aiuto a cercarle
Cerca cerca, dopo qualche minuto, non trovando nulla, il passante chiede:
- Scusi, signore, ma è proprio sicuro di averle perse qui le sue chiavi?
- Proprio per niente, le ho perse laggiù
- Ma allora perché continua a cercarle qui?
- Perché solo qui c’è un po’ di luce.
Parte del lavoro quotidiano del medico si svolge proprio così, con la ricerca di elementi diagnostici, specie di laboratorio, adottati solo perché accessibili e disponibili, anche se ragionevolmente inutili o superflui.
Questo lavoro richiede invece spesso una incursione nella penombra, o proprio nel buio, utilizzando meglio gli elementi della memoria, le proprie capacità di ragionamento o anche la collaborazione di chi è disposto a cercare, tentoni, dove vi è una maggiore probabilità di trovare qualcosa.
Il malato, fra l’altro, non è esattamente un oggetto inanimato, dà sempre almeno un richiamo e bisogna imparare e insegnare a riconoscerlo.
È appunto questo che si chiama lavoro clinico del medico.
La ricerca empirica presenta, in molte situazioni, il carattere dello studio eccessivamente riduzionistico, che può condurre a risultati convincentemente dimostrati, ma falsi.
Lo scienziato osservava attentamente un grillo.
Gli strappa la prima zampetta, e grida
- Salta!
E il grillo salta. Lo scienziato annota sul suo diario
- Il grillo con una zampa in meno salta.
Gli strappa la seconda zampetta e grida
- Salta!
E il grillo, terrorizzato, salta. Lo scienziato annota sul suo diario
- Il grillo con due zampe in meno salta ancora.
E continua così. Quando ha strappato l’ultima zampetta al paziente-grillo, urla
- Salta! Salta!! Salta!!!
Ma il grillo, non salta, non si muove, neanche traballante. Lo scienziato annota:
- Il grillo senza zampe diventa sordo.
E, a proposito:
In una comunità di dementi un malato si aggira cantilenando, tra le perplessità dei suoi compagni di sventura
- Sono un pomodoro, sono un pomodoro, sono un pomodoro...
Cade, batte la testa, comincia a sanguinare vistosamente e sorride trionfante
- Avete visto? Sono proprio un pomodoro!
E tutti, finalmente, si ricredono, si scusano della loro incredulità precedente e si complimentano con lui.
In effetti, come genialmente sottintendeva la propaganda nazista:
una bugia ripetuta molte volte finisce con diventare una verità.
E, scientificamente, lo sembra ancora di più con una forte dimostrazione impropria.
Infine e con nessuna polemica di carattere economico, per il momento,
Un grande capo di Stato arriva in un aeroporto di un Paese in via di sviluppo, accolto da una moltitudine di bambini gracili, macilenti, poco festanti
- Distribuite ai bambini i giocattoli che portiamo dalla nostra grande Nazione
- Ma, Eccellenza, i bambini non hanno mangiato.
- Ah, si? Allora niente giocattoli!
Non si può rispondere ai bisogni con soluzioni futili, di apparenza e di effimero conforto, fornendo il superfluo rifiutando insieme il necessario.
Un aforisma abusato è che è meglio insegnare a pescare i pesci a chi è affamato, piuttosto che donarne uno per sfamarlo un giorno. In effetti, nella formazione del medico, si richiede sempre più intelligenza per istruire ai gesti elementari, cominciando a insegnare a pescare in un piccolo stagno, poi nel fiume e nel mare.
Il disegno generale di questo libro è proprio questo.
Suggerire con alcuni esempi, con alcuni modelli e indicando strumenti di ricerca prevalentemente bibliografica, come tentare di individuare tra le "verità" quelle che sono solo il frutto di bugie troppe volte ripetute.
Inoltre, discutere sulle ragioni per cui cercare sempre e in ogni caso di ridurre a regole generali la mutevolezza e la parzialità conoscitiva della esperienza clinica può condurre, insieme, a conclusioni del tutto erronee e a danni irreparabili per il paziente e per i sani.
Ancora, che nella ricerca empirica, ma anche in clinica, è del tutto inutile convocare una folla di studiosi dove c’è più luce. Quello che si cerca potrebbe essere più lontano, specie se non si sa bene cosa cercare. Può essere utile aumentare la potenza luminosa del lampione, sino a farne un faro? Forse, ma troppa luce può accecare.
Forse è più saggio chi cerca nella penombra e persino nel buio, specie se, di tanto in tanto accende un cerino. Può essere anche un po’ pericoloso ed è più facile cadere; non si ha la effimera redditizia sicurezza di chi se ne sta ad affollarsi intorno al lampione.
Infine, le regole economiche applicate alla medicina e alla organizzazione sanitaria non devono tendere esclusivamente a banalizzare e regolamentare un lavoro che nasce dall’incontro tra la sofferenza e l’incertezza, non possono accentuare una logica mercantile che soffoca la ricerca, anche tecnologica e farmaceutica, esiliando il rapporto clinico finalizzato a sollecitare una migliore qualità della vita.
Le regole di efficacia della medicina, quindi di "economicità", passano solo marginalmente per le vie dell’efficienza e attraverso le strettoie delle risorse finanziarie; molto di più si avvalgono di percorsi clinici intrapresi nelle quotidiane condizioni di complessità decisionale e operativa.
Quando il saggio indica la luna con un dito, lo sciocco guarda il dito.
La consapevolezza che più stringenti e più chiare regole di valutazione dell’efficienza si stanno rivelando l’unico strumento possibile per modulare o rimuovere gerarchie e comportamenti professionali impropri si accompagna alla quotidiana conferma di un utilizzo distorto di questa logica. Logica che troppo spesso viene acquisita ed esibita a giustificazione e sostegno di professionalità e organizzazioni che sono soltanto formalmente coerenti con gli aspetti più "progressivi", "produttivi" ed "equi" della medicina.
Questo, va detto, non è un manuale di anarchismo metodologico, né, ancora meno, un appello a un irrazionalismo vandeano e "anti-economico" in medicina.
È invece una sollecitazione alla clinica, cioè alla individuazione, alla comunicazione, alla interazione e alla interpretazione dei segni e dei significati di salute e malattia, ponendosi quotidianamente in rapporto all’individuale persona, al singolo malato: evidenziando le componenti e le motivazioni estranee o contrastanti con professionalità che devono essere prioritariamente finalizzate all’efficacia.
Non è neanche una denuncia che, come i sensi di colpa, è spesso fine a se stessa e sterile. La prospettiva desolata della quotidiana miseria di troppe realtà meschine e degradanti è importante, persino coraggiosa, ma piagnona e paralizzante.
Vi è qui lo sforzo di mantenere, se non un dialogo, una conversazione, nata da occasioni di discussioni reali, coordinandola in forma di taccuino di appunti e riflessioni, cercando soprattutto di mostrare i rapporti tra le numerose componenti del lavoro medico che invece sono spesso mantenute astrattamente "distanti".
Vi è la fiducia e l’orgoglio di chi sa che i molti che hanno scelto e scelgono di divenire medici hanno ancora determinazione e motivazioni etiche. Queste vanno sostenute, contro il disincanto e la corruzione delle "culture" della pseudo-efficienza, della prevaricazione e della mediocrità.
È anche un manuale utilizzabile per orientarsi, attraverso qualche libro e con l’opulenza sintetica degli scritti lanciati su internet, sulle piccole ma potenti idee che stanno rapidamente cambiando la medicina, il suo studio, la sua pratica, la sua ricerca.
La vessazione delle citazioni bibliografiche è ridotta esclusivamente all’appendice, senza un puntuale riferimento testuale. Le poche citazioni estese sono riportate in corsivo nel testo. I titoli di libri segnalati sono già abbastanza suggestivi; gli argomenti e i problemi si possono riferire a diversi capitoli. La consuetudine al puntuale riferimento bibliografico di ogni affermazione o considerazione è qui disattesa. Il citazionismo può essere bene soddisfatto utilizzando i motori di ricerca di internet, e le relative pagine web, alcune delle quali sono segnalate e descritte nell’ultimo capitolo, raggruppate per interesse, funzionalità e argomento.
La inevitata sezione bibliografica "cartacea" suggerisce comunque testi di base, ma anche testi molto sofisticati e "specialistici", la cui lettura consente di approfondire alcuni dei temi proposti. Solo marginalmente, per alcuni dei testi più recenti, è possibile ritrovare su internet commenti e, ancor meno, riproduzioni di parti di testo. Per i libri più specificatamente di argomento medico si tratta spesso di testi di ieri che fanno parte ormai della coscienza rimossa di molti, di testi di oggi che spesso riconducono a integrazione conciliatoria interessi e valori ancora contraddittori.
A questo proposito appare assai forte la dicotomia tra lavoro culturale "difficile" di singole isole di editoria medica, anche in Italia, e mercato dedicato a una omologazione professionale, spesso troppo acritica e tutt’altro che sensibile a impostazioni finalizzate alla componente didattica, cognitiva dei lettori. Soprattutto appare evidente la tendenza a scrivere di medicina come traduttor dei traduttor d’Omero.
Non deve sfuggire la fortissima necessità di collegare precocemente studente e malato; inoltre è indispensabile la condizione che non si può insegnare medicina se non attuandola personalmente, quotidianamente, visibilmente e con convincenti verifiche.
Le presunzioni sono oggi ben diverse dalla tradizionale "arroganza" del medico: e sono le presunzioni di quanti, con un rapporto morboso nei confronti della medicina, si rivelano in varie maniere interessati a singoli pazienti o a particolari malattie. Questa moltitudine, senza una minima ma necessaria esperienza clinica d’insieme, si ingegna a trarre indicazioni da enciclopedie mediche, riviste divulgative, siti internet più o meno "dedicati"; e giungono ad orientare concretamente diagnosi e terapie, criteri di medicina preventiva e stili di vita. E sono medici "specialisti", infermieri colti, professionalità "parasanitarie" intellettualizzate, biologi e chimici, psicologi e sociologi, giudici ed avvocati, economisti e ragionieri, profeti e fattucchiere, tutti, pur diversamente, "invasivi" nel "disciplinare", anche a proprio personale o familiare discapito, scelte e comportamenti dei medici, pervenendo a parossismi caricaturali di creatività, consapevolezza e consenso informato.
La contraddittorietà delle prospettive teoriche e pratiche della medicina deriva, a monte, da profonde antinomie e da impostazioni "filosofiche" contrastanti. Esistono però termini di lettura più immediata.
Una medicina che previene è rivoluzionaria rispetto a una medicina che cura.
Una medicina che cura è sovversiva nei confronti di una medicina che vuole prioritariamente comprendere.
Una medicina determinata alla intelligenza clinica è contraddittoria e conflittuale con una medicina reclutata in un corpo burocratico.
Una medicina burocratica si adegua all’effimero giuridico ed economico, anche ignorando le ragioni di clinica, terapia e prevenzione.
Una medicina spettacolarizzata alle regole dello spettacolo si adegua: dare al pubblico ciò che il pubblico chiede e, comunque, che lo spettacolo continui.
Una medicina spoglia di orgoglio e di consapevolezza culturale si riveste di arrogante insofferenza per le ragioni etiche della sua stessa esistenza.
Una "casa della salute" deve avere molte porte, molte finestre, molti spazi, anche se all’esterno luce e condizioni climatiche non sono del tutto benevole. Questo libro è l’apologia per una casa della salute intellettuale dei medici e delle loro comunità di appartenenza; riassume un lavoro di studio e di didattica che cerca di insegnare a tenere in costante considerazione attualità scientifica e quotidianità clinica, suggerendo strumenti di agile integrazione di queste due componenti sempre più difficilmente conciliabili. E’ costruito anche intorno a sintetici aforismi non per gratuita sentenziosità, ma per forzare l’intelligenza del lettore anche una sorta di rigetto; per indurre successivamente a una personale verifica e rielaborazione dei problemi posti. Si sofferma su specifici problemi bassamente organizzativi non perché si creda che risposte e proposte siano le incontrovertibili soluzioni, ma per tentare di ricomporre discorsi e contraddizioni che si radicano nelle velleità di luoghi comuni. E’ soprattutto una riflessione sulla realizzabile utopia di una formazione serena, efficace ed eticamente motivata di nuovi medici, per i quali mito e rito possono e devono rimanere aspetti distanti dal "normale" lavoro di realizzabile e realizzata idealità e pratica clinica.
© GMT 1998
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